Les inquiétants progrès du dépistage

Cassandre, fille de Priam, roi de Troie, prédisait l’avenir. Elle avait reçu ce don du dieu Apollon. Mais comme elle s’était refusée à lui, pour se venger, il ajouta que personne ne croirait ses prédictions.

On connaît la suite : les Troyens, refusant de croire que le cheval de Troie offert par les Grecs était un piège, l’introduisirent à l’intérieur des murailles, précipitant la ruine de leur cité.

Et vous, si vous rencontriez Cassandre demain, et qu’elle vous prédisait que vous allez mourir d’un cancer, ou souffrir de démence sénile dans quelques années, que feriez-vous ?

C’est le dilemme auquel nous pourrions tous être confrontés bientôt, grâce aux progrès en matière de dépistage.

Les marqueurs : des petits Cassandre qui coulent dans nos veines

Un marqueur sanguin est une substance dont la présence dans le sang permet de détecter une activité anormale, par exemple un dysfonctionnement d’un organe, ou l’apparition d’un cancer.

On parle alors de marqueur tumoral : l’augmentation de la concentration dans le sang d’une substance fabriquée par les cellules cancéreuses, ou par des cellules normales en réaction au cancer.

Cela peut se produire longtemps avant qu’il n’y ait le moindre symptôme, et avant que le cancer soit détectable par d’autres moyens.

Des progrès technologiques très importants, en matière de séquençage du génome et d’analyse moléculaire, permettent aujourd’hui d’identifier la présence d’un nombre de plus en plus grand de marqueurs, à des concentrations de plus en plus faible, et donc de plus en plus tôt au cours du développement d’une maladie^[1].

Les mouchards de la maladie sont partout

De nouvelles catégories de marqueurs ont été identifiées : le ctDNA^[2]. Ce sont des fragments d’ADN de cellules cancéreuses qui circulent dans le sang.

Dans la Silicon Valley, deux laboratoires, Grail et Epigenomics, financés par des bienfaiteurs aux noms célèbres, Jeff Bezos, le fondateur d’Amazon, et Bill Gates, celui de Microsoft,  se livrent à une course de vitesse pour développer les protocoles les plus fiables permettant d’identifier l’apparition de chaque cancer.

Une toute nouvelle discipline est apparue : la breathomics, terme pour lequel il n’existe pas encore de terme français. On pourrait parler de “soufflologie”, puisqu’il s’agit d’analyser les composés volatils présents dans l’air que nous expirons^[3], afin d’y identifier des marqueurs.

Cette approche a été inspirée, c’est le cas de le dire, par l’extraordinaire histoire de Joy Milne, l’infirmière capable de détecter l’odeur des maladies^[4]. Elle avait découvert ce don en accompagnant son mari, qui souffrait de la maladie de Parkinson, à l’hôpital. Elle reconnaissait l’odeur des autres patients souffrant de Parkinson.

Et prédire si nous allons mourir ? Bientôt

Mais il y a plus incroyable encore, et toujours plus digne de Cassandre : en combinant le suivi de différents marqueurs, des scientifiques prétendent pouvoir déterminer notre risque de mourir dans les cinq ou dix prochaines années.

Une équipe de chercheurs de l’université de Leyde, aux Pays-Bas, a utilisé une base d’analyses sanguines de plus de 44 000 individus, pour chercher quelle combinaison de marqueurs pouvait être prédictive de la plus mortelle des maladies : la mort^[5].

Selon les individus, les chercheurs disposaient d’un historique entre 3 et 17 ans, et en fin de période d’observation plus de 5 000 patients étaient morts, toutes causes confondues.

Les chercheurs ont analysé la présence de 226 marqueurs, et ont identifié une combinaison de 14 qui permet d’améliorer significativement la prédiction du risque de décès par rapport aux critères habituels de morbidité (l’âge, le fait de fumer, l’indice de masse corporelle, la pression sanguine, etc.).

La mesure de ces 14 marqueurs a un moment T permet une prédiction de mortalité après 5 et 10 ans juste à 84 %, versus 77 % pour les modèles standard. C’est un progrès qui peut paraître marginal, mais il est obtenu grâce à une simple prise de sang, au lieu de multiples tests, mesures et entretiens.

Tester tout le monde, pour toutes les maladies, ce serait formidable

Car le but de tous ces chercheurs est de développer des tests peu coûteux et fiables. Cela permettrait de repérer, auprès du plus grand nombre, l’apparition d’une maladie le plus tôt possible, parfois avant même qu’elle n’ait commencé à se développer.

Tout cela est évidemment dans notre intérêt : plus nous détectons tôt une maladie, mieux nous pouvons la soigner.

Malheureusement, pas toujours.

Prenons deux exemples, le cancer de la prostate et Alzheimer.

Alzheimer dépisté : comment éviter la panique ?

La BACE1 (de l’anglais, Beta-site APP cleaving enzyme 1) est une enzyme précurseur de l’amyloïde, cette substance blanche et fibreuse qui provoque les fameuses plaques qu’on trouve dans le cerveau des personnes souffrant d’Alzheimer.

Une étude récente de l’Institut du cerveau et de la moelle épinière a exploré le potentiel de BACE1 comme marqueur d’Alzheimer. Les chercheurs ont mesuré sa concentration chez des patients déjà diagnostiqués avec une probable maladie d’Alzheimer, d’autres présentant des troubles cognitifs modérés et enfin 53 personnes considérés comme sains, sans aucun signe clinique. Tous ces patients ont été suivis pendant plusieurs années^[6].

Les résultats montrent une corrélation entre la concentration de BACE1 et la probabilité de passer d’un stade à l’autre. Autrement dit, la simple présence de ce marqueur indique un risque plus grand de développer la maladie d’Alzheimer.

Pour autant, quelle serait l’utilité d’un tel diagnostic, parfois des années avant que la maladie ne se déclenche, sachant qu’on ne dispose, pour l’instant, d’aucun traitement curatif contre cette maladie ?

Imaginez-vous, demain matin, devant votre glace, apprenant que, en vertu de la concentration d’une molécule dans votre sang, vous développerez probablement Alzheimer, dans cinq ou dix ans : souhaitez-vous disposer de cette information ?

Le cancer de la prostate : des traitement et des interventions inutiles

Il existe un cancer pour lequel un test de dépistage existe et a été largement utilisé depuis les années 80 : il s’agit du cancer de la prostate. Le marqueur utilisé s’appelle PSA (antigène prostatique spécifique).

Une simple analyse sanguine permet de mesurer le taux de cette protéine que seules les cellules de la prostate produisent. Une valeur de PSA élevée révèle que la prostate présente un problème. Ceci peut être l’indication d’un cancer de la prostate, mais pas seulement.

D’autres pathologies comme l’hyperplasie bénigne (BPH), la prostatite ou encore la rétention urinaire aiguë, entraînent aussi une augmentation du taux de PSA. A l’opposé, un nombre négligeable des personnes ayant un cancer de la prostate présentent un taux de PSA normal.

Résultat, pendant des années, le dépistage généralisé a provoqué un grand nombre de faux positifs. Beaucoup d’opérations inutiles, beaucoup de traitements superflus, s’agissant d’un cancer dont l’évolution est très lente, et souvent avec peu de conséquences.

Sans parler de l’angoisse pour des millions d’hommes, convaincus, à tort, de souffrir d’un cancer !

En France, la Haute autorité de santé, d’abord favorable à l’utilisation de ce test, a modifié toutes ses recommandations en 2013 : “La balance bénéfice/risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate et les essais internationaux de dépistage n’ont apporté aucun élément sur le bénéfice potentiel de la pratique de ce dépistage^[7]”.

Le marqueur idéal n’existe pas encore

Ces deux exemples illustrent les faiblesses des marqueurs utilisés aujourd’hui.

Un marqueur idéal devrait répondre à deux critères :

• une spécificité tissulaire ou cellulaire forte, qui permette d’établir un lien certain entre lui et une maladie ;
• un caractère systématique, à savoir l’absence de malades pour lequel le marqueur ne permet pas de repérer la maladie.

En théorie, si ces deux critères étaient remplis, un dépistage permettrait d’affirmer avec certitude qu’une marquage positif signale la maladie, et qu’un marquage négatif signale l’absence de maladie.

Mais pour éviter que cette industrie du dépistage ne soit purement anxiogène, une troisième condition devrait être remplie : l’existence de traitements fiables.

Les deux exemples soulignent également cet impératif car dans un cas comme dans l’autre, les recours pour les personnes diagnostiquées positif sont d’une efficacité contestable, voir nulle.

Rien ne sert de dépister si on ne peut guérir. Après tout, nous savons déjà que nous allons mourir, et c’est déjà une source d’inquiétude, pour la plupart d’entre nous.

Mais c’est le marché qui décide si cela vaut la peine

Alors pourquoi un tel engouement pour ces nouvelles approches thérapeutiques ?

Parce que les industriels y ont décelé un marché très prometteur. Dans leur idée, si des tests peu coûteux et fiables étaient disponibles, nous pourrions, tous, régulièrement, tester notre sang pour toute sorte de maladie, histoire d’avoir l’esprit tranquille.

Nous aurions chacun notre tableau de bord avec toutes les grandes maladies, aucun / attention danger / alerte maximale !

Et en cas de test positif, ce serait une incitation formidable, d’un point de vue de laboratoire pharmaceutique, pour consommer toutes sortes de traitements. Quand on a peur, on est prêt à tout essayer. Ce serait aussi l’occasion pour les compagnies d’assurances d’augmenter leur tarif !

C’est ainsi que Elizabeth Holmes, une jeune américaine de 19 ans, a pu, jusqu’en 2014, lever des milliards de dollars pour sa start-up, Theranos, qui promettait de réaliser des centaines de tests à partir d’une seule goutte sang grâce à une technologie révolutionnaire… qui n’existait pas.^[8]

De quoi réfléchir, avant de multiplier les tests de dépistage.

P.S. : Le geste simple que vous pourriez faire aujourd’hui ?

Dépistez votre prochaine envie de vacances : c’est une des rares maladies dont l’anticipation est bonne pour le moral.